Inschrijven - Fonkelzorginternational

Home
Zorg voor jou
Werkgevers
Over ons

Inschrijven

Patiëntenportaal

Home
Zorg voor jou
Contact & locaties
Inschrijven
Werkgevers

doc-img

05. Medium Medisch Contact Centrum

We maken het makkelijk

Inschrijven als patiënt

Via dit formulier kun je je inschrijven als patiënt bij Fonkelzorg International. Dat gaat heel makkelijk.

"*" geeft vereiste velden aan

Voornaam*

Voorletters*

Achternaam*

Geboortedatum*

DD slash MM slash JJJJ

Geslacht*

Adres*

Postcode*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN Nummer*

Verzekeraar

AON Polisnummer

Legitimatiebewijs*

Legitimatiebewijs-nummer*

LSP toestemming*

Mogen je medische gegevens in nood gedeeld worden? Voor meer informatie zie https://www.volgjezorg.nl/en

Akkoord*

Ik ben bekend met de medische disclaimer voor internationale patiënten en ga akkoord met de registratie als internationale patiënt.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Fonkelzorg International biedt huisartsenzorg speciaal voor internationale patiënten. Met zorg in eigen taal, ruimte voor nieuwe patiënten en persoonlijke aandacht maken we het verschil.

© 2025 Fonkelzorg. All rights reserved.